政策解读——三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）

一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？

各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。

1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。

为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。

二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？

三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。和其他医院评价标准相比，具有以下特点。

（一）强调落实妇幼保健机构功能定位。实践证明，保健与临床相结合的服务模式是我国妇幼保健机构在长期实践中形成的防治结合的有效模式。坚持妇幼卫生工作方针，强调妇幼保健机构是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位，其建设规模、功能和任务符合区域卫生规划，并承担政府指令性任务。

（二）全面评价妇幼保健机构的职能任务。根据妇幼卫生工作方针，妇幼保健机构一方面提供医疗保健服务满足妇女儿童健康需求，另一方面受卫生计生行政部门委托履行辖区业务管理职责。两方面职能的履行和评价是妇幼卫生工作方针的完整体现，缺一不可。在制订过程中，将辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进、医疗保健质量安全管理与持续改进作为重点章节，根据对妇幼保健机构职能任务的要求，对其两方面职能的评价标准进行了全面阐述。

（三）突出体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色。妇幼保健机构按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年、内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理。突出以妇女儿童健康为中心，从管理制度、服务流程、服务提供、操作规范、环境布局、设备设施等各方面体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的医疗保健服务。

（四）强调妇幼健康优质服务，提高妇幼保健机构管理水平。对辖区业务管理和妇幼保健服务质量进行细化和评价，以医疗保健服务质量安全和服务绩效作为评审重点，强化妇幼保健机构服务质量持续改进。引导妇幼保健机构以“大保健”的思维，以“妇女儿童健康为中心”的理念，通过推进内部业务部门改革重组，改变以往保健部和临床部分别设置的模式，规范设置孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部四大业务部门，以真正实现保健和临床实质融合、群体保健和个体保健有机融合、公共卫生和临床医疗人才交流融合，体现妇幼健康服务的特色和亮点，优化服务流程，为妇女儿童提供全生命周期的连续、系统保健服务。引导妇幼保健机构改进管理模式，通过运用有效的质量管理工具，及时发现问题并持续改进，不断提高妇幼保健机构管理和服务水平，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系。

三、评审标准包括哪些主要内容？

二级和三级评审标准均为6章，其中三级妇幼保健院评审标准68节，设置320条标准与检测指标；二级妇幼保健院评审标准66节，设置304条标准与检测指标。标准分别从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。

第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向。强调妇幼保健院必须坚持妇幼卫生工作方针，明确功能定位，坚持正确的发展方向，建设规模、功能和任务符合区域卫生规划，承担政府指令性任务。

第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进。重点考核妇幼保健院对辖区业务的管理工作，包括妇幼健康服务网络管理、妇幼健康信息管理、妇幼健康教育与健康促进、妇幼公共卫生服务项目管理、群体筛查服务质量管理、母子健康手册使用与管理、托幼机构卫生保健管理。

第三章 妇幼保健质量安全管理与持续改进。以医疗保健质量与安全为核心，全面构建医疗保健质量与安全管理框架，梳理妇幼保健院内部管理职责，加强医疗保健技术管理，规范住院诊疗管理，落实患者十大安全目标，对重点科室、重点人员、重点流程提出明确要求，确保医疗保健质量与安全。重点落实妇幼保健相关规范，着力加强孕前保健管理、孕期保健管理、产前诊断技术管理、人类辅助生殖技术管理、高危孕产妇管理、分娩管理、促进自然分娩、促进母乳喂养、新生儿病房和新生儿重症监护室管理、儿童保健管理、高危儿管理、妇女保健管理、计划生育技术服务管理、妇女儿童营养保健管理、妇女儿童心理保健管理、妇女儿童康复治疗管理、妇女儿童中医服务管理、手术治疗管理、麻醉管理、医院感染管理、感染性疾病挂历、医技质量安全管理、病历（案）管理、护理管理。

第四章 服务流程管理。坚持以人为本，体现妇幼特色，突出服务理念的贯彻与服务流程的优化设计。对预约诊疗，门诊服务，急诊绿色通道，住院、转诊、转科、转介流程管理，基本医疗保障服务管理，维护服务对象合法权益，投诉管理和就诊环境管理等提出要求。

第五章 机构管理。多维度覆盖妇幼保健院内部管理，加强自我管理及持续改进。

第六章 日常统计学评价指标。用于对辖区保健管理、机构运行、医疗保健质量与安全的监测与追踪评价。